SAÚDE E DIREITOS HUMANOS: ENSAIO PRELIMINAR SOBRE A RESPOSTA BRASILEIRA DE ENFRENTAMENTO À PANDEMIA DO CORONAVÍRUS

Ensaio preliminar sobre a resposta brasileira de enfrentamento à pandemia do coronavírus

Por Richarlls Martins - professor do NEPPDH/UFRJ, doutorando em Saúde Coletiva IFF/Fiocruz, mestre em Políticas Públicas em Direitos Humanos, psicólogo/UFRJ, richarlls@hotmail.com

“Como poderiam ter pensado na peste que suprime o futuro, os deslocamentos, as discussões? Julgavam-se livres e nunca alguém será livre enquanto houver flagelos” (A Peste, Albert Camus)

“É preciso sair da ilha para ver a ilha. Não nos vemos se não saímos de nós.”  (Ensaio sobre a Cegueira, José Saramago)

Este texto apresenta considerações críticas sobre as ações em curso do governo brasileiro no campo da prevenção e mitigação dos impactos da pandemia global, causada pela transmissão do novo coronavírus no Brasil. O presente ensaio se inscreve numa análise do tempo presente e propõe ampliar o escopo conceitual da intersecção entre a saúde e os direitos humanos, com objetivo de auxiliar na integralidade da resposta pública de enfrentamento sanitário no atual quadro pandêmico.

10 de abril de 2020 marca 101 dias da primeira notificação enviada à Organização Mundial de Saúde/OMS pelo governo chinês de casos de pneumonia, originadas por um vírus de origem desconhecida.  Este mesmo 10 de abril marca no Brasil a data em que o país ultrapassa a barreira de mais de 1.000 mortes notificadas em decorrência da COVID-19, com um total de 1056 óbitos.e 19.638 casos confirmados de infecção decorrentes do coronavírus. 

O alto poder de transmissibilidade do vírus pode ser medido pela evolução das medidas no âmbito da saúde global. Em 30 de janeiro, quando a OMS decretou estado de emergência sanitária internacional em saúde pública provocada pelo coronavírus, fora da China existiam notificados 98 casos em 18 países. O número de casos no mundo em 13 de março, quando a OMS instala o estado de pandemia da doença, encontrava-se em 118 mil infecções em 114 países.

A última classificação pandêmica decretada por esta agência global das Nações Unidas foi em 2009, em função do contágio com o vírus H1N1. Ao longo de todo 2009, o Brasil registrou 2.060 óbitos em decorrência da gripe H1N1 e em 2019 o total de 796 mortes por complicações provocadas por este vírus. Desde o informe do Ministério da Saúde em 26 de fevereiro do primeiro caso de coronavírus no país e da primeira vítima letal pela COVID-19, confirmada em 17 março, o Brasil registrou mais de 1.000 mil mortes em 24 dias. Em comparação com a Itália, país com maior registro de óbitos no mundo em decorrência da COVID-19, no primeiro mês desde sua primeira notificação de infecção por coronavírus, o Brasil possuía 59 óbitos, enquanto a Itália aproximadamente a metade, no total de 29 mortes.

Os dados atuais de contágio e letalidade em decorrência da pandemia no Brasil preocupam especialistas, em função da rápida evolução e baixa resolutividade da resposta sanitária apresentada pelo poder público frente à urgência do tema, realimentado uma discussão sobre a impossibilidade do Estado construir e implementar políticas públicas de saúde não estruturadas no campo dos direitos humanos.  

Esta premissa orienta-se pela compreensão de que os processos de vulnerabilização de grupos sociais e sujeitos acentuam-se na instalação de um contexto de emergência sanitária internacional em saúde pública. Em outras palavras, pode-se afirmar que endemias, epidemias e pandemias não apresentam incidência, contágio, estratégias de prevenção, níveis de atenção em saúde, cuidado em saúde e taxas de letalidade únicas para o conjunto amplo da população.

Esta premissa possibilita afirmar que a vulnerabilidade não é democrática e consequentemente as doenças não afetam democraticamente todos os segmentos da sociedade. Este postulado auxilia qualificar as análises sobre a estruturação das iniquidades em saúde e como estes processos operam no interior das políticas públicas.

Os determinantes sociais em saúde, como sinaliza Buss & Pelligrini (2007) são ‘as condições de vida e trabalho dos indivíduos e de grupos da população [que] estão relacionadas com sua situação de saúde. Para a Comissão Nacional sobre os Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS), os DSS são os fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na população’.

Neste sentido, é fundamental compreender que os marcadores de gênero, raça, classe, território, geração, entre outros operam na estruturação das desigualdades em saúde modulando o direito de nascer, viver e morrer dos diferentes grupos populacionais e sujeitos. O coronavírus amplifica nossas estruturas de diferenciação social e os modos de operação das desigualdades.

A primeira vítima fatal da COVID-19 no estado do Rio de Janeiro exemplifica esta operação da desigualdade e os determinantes sociais em saúde inscritos no curso do processo pandêmico, sendo um estudo de caso importante para entender os limites e desafios de uma reposta integral e articulada para o enfrentamento da pandemia no Brasil. O óbito é de mulher, empregada doméstica, de 63 anos, que trabalhava no Leblon e contraiu o vírus à partir do contato com sua empregadora, que dias antes havia chegado da Itália, um dos países epicentro de transmissão. A empregadora, a quem foi possível os cuidados necessários de saúde, está viva e a empregada doméstica, que trabalhou até a véspera de sua internação, veio a óbito. O mesmo vírus com desfechos diferentes.

Ampliar o escopo analítico no campo dos direitos humanos, com base na atenção sobre as condições de vida dos sujeitos é determinante na estruturação da resposta do coronavírus. Esta concepção orienta a publicação recém lançada pela Nações Unidas sobre o tema. O documento ‘COMPARTILHANDO RESPONSABILIDADE, SOLIDARIEDADE GLOBAL: Respondendo os impactos socioeconômicos do COVID-19' (ONU, 2020, p.17, livre tradução) aponta que ‘a proteção dos direitos humanos e esforços para garantir inclusão é necessária em toda a preparação, espectro de resposta e recuperação (à COVID-19). Idade, gênero e status migratório são fatores, entre outros, que devem ser considerados. (...). Uma abordagem baseada em direitos humanos para o COVID-19 também implica garantir que as informações estejam constantemente disponíveis e prontamente compreensíveis em formatos, idiomas e adaptadas as pessoas com necessidades específicas, inclusive para deficientes visuais e auditivos.”

A produção de respostas sanitárias integrais na atual conjuntura - e nos demais momentos - deve considerar a vinculação da saúde e dos direitos humanos. Esta intersecção amplia as possibilidades do Estado atuar com qualidade na análise das condições de vida dos sujeitos, formulando ações públicas estruturadas com base na realidade dos grupos populacionais. Os dados socioeconômicos da população brasileira ajudam a entender as condições reais dos sujeitos, fornecendo subsídios para a elaboração de respostas públicas à pandemia e ao analisar alguns indicadores nacionais, como os abaixo apresentados, é possível identificar as fortes desigualdades estruturais do país.

O Data Favela/Instituto Locomotiva aponta, em levantamento lançado em março de 2020, que com a instalação da emergência sanitária provocada pela pandemia do coronavírus no Brasil, 70% das famílias que vivem em aglomerados subnormais - favelas - apresentaram diminuição da renda. Outro dado relevante, situa-se no efeito concreto de interrupção da atividade econômica. Segundo o levantamento, 86% destes moradores já enfrentam dificuldades para comprar alimentação e outros itens básicos de sobrevivência, em função do impedimento de trabalhar no isolamento social (AGÊNCIA BRASIL, 2020)

No campo do saneamento básico, o Sistema Nacional de Informações sobre Saneamento e a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios/PNAD do IBGE apontam que aproximadamente 34 milhões de pessoas no Brasil não possuem acesso a água encanada. Estudos de economia da saúde projetam que o investimento em saneamento básico reduz em quatro vezes o custo de alocação de recursos com sistema de saúde, em decorrência de problemas relacionados ao saneamento básico (ONU, 2020). Anualmente mais de 300 mil internações no sistema de saúde derivam de problemas relacionados ao esgoto.

As medidas de prevenção para conter a transmissibilidade do coronavírus relacionam-se como a ampliação de práticas de higiene e acesso à água, logo, as elevadas taxas de não saneamento básico afetam o arcabouço de ações sanitárias, em especial entre o escopo da população pobre e em situação de extrema pobreza. Uma parcela significativa dos brasileiros e das brasileiras não possui água encanada em casa. Como lavar as mãos como água e sabão, principal ação sanitária de prevenção ao coronavírus, sem água e sem sabão?

No último 22 de Março foi comemorado o Dia Mundial da Água, o Relatório global sobre o tema apresentado pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância/Unicef aponta que hoje 40% das pessoas no mundo não possuem acesso a água e sabão (UNICEF, 2020). Adicionalmente, o Rio de Janeiro é um estado que vive uma ampla crise de segurança hídrica na qualidade da água distribuída a população nos últimos meses, sendo mais um elemento analítico negativo do complexo quadro de saneamento básico no Brasil.

As evidências científicas apontam que a principal medida sanitária para mitigar a disseminação do contágio pelo coronavírus é a ampliação do isolamento social. A organização não-governamental Casa Fluminense apresentou, em março de 2020, uma análise do Censo 2010 e do Índice de Progresso Social 2018 na qual aponta que nos municípios da Região Metropolitana do Rio de Janeiro, em aproximadamente de 300 mil domicílios, o quarto é habitado por mais de 3 pessoas. (CASA FLUMINENSE, 2020). O último levantamento censitário realizado no Brasil em 2010 aponta que mais de 11,4 milhões de pessoas vivem em aglomerados subnormais, as favelas. (IBGE, 2011)

O coronavírus apresenta alta taxa de transmissibilidade. Uma análise das condições de vida da população brasileira, à partir dos dados supracitados, projeta limitações na alcance das sanitárias adequadas nas áreas periféricas. Neste contexto, no qual as evidências científicas apontam para a presença de iniquidades em saúde estruturantes no interior do Estado, as medidas emergenciais demandam maior investimento e compromisso público.

Contudo, uma análise atenta do governo brasileiro no curso atual da pandemia aponta para dificuldades de articulação inter-federativa, desencontro entre os poderes legislativo, executivo e judiciário e posições conflituosas entre atores centrais do mesmo governo federal, a exemplo das falas públicas dissonantes adotadas pelo presidente da república e ministro da saúde na condução do tema.

O conjunto de políticas no âmbito da reforma do Estado em curso nos últimos anos, como a redução do escopo de seguridade social e a flexibilização da legislação trabalhista, agrava a possibilidade concreta do país responder a crise sanitária instalada, uma vez que é necessária rápida reorganização do sistema de saúde para atender a alta demanda de hospitalização em decorrência do agravo de saúde no curso pandêmico.

A análise atenta dos recursos públicos da União destinados a saúde auxilia o entendimento da baixa possibilidade nacional de construção de políticas integradas que enfrentem as determinações sociais em saúde, no marco da pandemia. Após a aprovação da Emenda Constitucional 95, amplia-se o sub financiamento do Sistema Único de Saúde/SUS, expresso no corte de recursos para a saúde. O Conselho Nacional de Saúde/CNS aponta que a porcentagem aplicada na saúde da receita da União caiu no período 2016 para 2019 de 14,96% para 13,59% e após a Lei do Teto dos Gatos, comparativamente com 2017 a saúde brasileira perdeu em 2019 mais de R$20 bilhões. (CNS, 2020)

Desafios emergenciais e levantamento de perspectivas futuras

Uma observação atenta da composição política nacional sinaliza para a ampliação, nos últimos anos, do espectro político conservador, associada ao fortalecimento de uma agenda econômica neoliberal e à diminuição do papel do Estado como mediador de alguns processos societários. A presente pandemia em curso realocada a discussão sobre o papel do Estado e também do campo multilateral, ampliando o discurso sanitário global na vocalização ativa do Estado como ator central de formulação e mediação das ações para promoção e cuidado da saúde.

A reconfiguração política provocada pelo coronavírus e seus impactos operam rupturas discursivas em âmbito local na indução parcial, de caráter emergencial, no alicerce de uma agenda de direitos. Neste sentido, é possível afirmar, pela proposição das medidas em curso, como a renda básica para população, suspensão do preço de medicamentos, investimento de edital de pesquisa sobre coronavírus, entre outras, que há uma lacuna no desenvolvimento da perspectiva vigente nos últimos no interior do governo.

Em uma análise preliminar, à luz do tempo presente, assumindo as limitações de uma projeção, é possível apontar que a futura crise econômica global, advinda do atual contexto, inaugurará um novo ciclo nas relações psicossociais no contemporâneo, no qual a vivência de isolamento social dos corpos, mediada pela aproximação em tempo real da tecnologia, promoverá impactos singulares no campo do trabalho, que em âmbito global e no Brasil já vive fortes rupturas. Este ciclo instalado demandará uma nova configuração do Estado - especialmente o brasileiro - frente o seu papel na mediação entre as forças produtivas, o capital financeiro e o bem público.

O conjunto de ações apresentadas até o momento para enfrentar a pandemia vem demonstrando ser insuficiente, limitado e com baixo caráter sistêmico, especialmente no campo de análise da integralidade de demandas dos diferentes grupos populacionais e sujeitos, em um país marcado por enorme desigualdade social.

O principal desafio sistêmico é garantir que os postulados estruturantes da saúde coletiva balizem a resposta nacional para enfrentamento da pandemia.  A saúde coletiva aponta que a resposta deve ser integrada pela epidemiologia, pela política, planejamento, gestão e pelas ciências humanas e sociais em saúde. A constituição das ações sanitárias precisa ampliar o caráter integral para efetivamente conter a crise real de saúde global instalada.

O momento atual exige dos gestores públicos três premissas estruturantes: ampliar o diálogo e escuta com a comunidade científica, efetivar o compromisso de estruturar as políticas públicas à partir das evidências científicas e incrementar os investimentos em ciência, tecnologia, inovação, saúde e educação. Contudo, ao monitorar os discursos de algumas autoridades brasileiras, ao longo deste processo, é visível que ainda não há consenso, especialmente em parte do governo federal, da gravidade do quadro sanitário em curso. A efetividade da resposta para atenuar os efeitos da COVID-19 no Brasil depende da velocidade na qual as ações públicas apresentarão ações integrais, balizadas nos postulados da saúde coletiva.

Neste sentido, um fator analítico importante para o futuro desta agenda centra-se nas possibilidades que os múltiplos atores sociais apresentarão para ampliar os esforços, com objetivo da resposta de enfrentamento ao coronavírus no Brasil ser orientada, com urgência, pelas formulações científicas no marco da garantia do direito humano à saúde de toda população brasileira, com especial atenção para os grupos populacionais e sujeitos em situação de maior vulnerabilidade.

O Estado brasileiro, ao não reconhecer a estreita vinculação dos direitos humanos e saúde, expõe uma enorme parcela da população à vulnerabilidade, ampliando os efeitos negativos sanitários e socioeconômicos decorrentes da pandemia. Em outras palavras, significa afirmar que a vulnerabilidade não é democrática, afirmação que se expressa na canção ‘Do Brasil’, de Vander Lee. É urgente transformar ‘o sertão em capital’, transformar os muitos ‘sertões’ que existem dentro das capitais em lugares públicos de protagonismo, sem o foco prioritário nos ‘sertões’ as possibilidades de resposta ao quadro pandêmico não atingirão o norte central.

O desafio central é traduzir em ações estratégicas a canção abaixo:

"Falar do Brasil sem ouvir o sertão, é como estar cego em pleno clarão. Olhar o Brasil e não ver o sertão, é como negar o queijo com a faca na mão. Esse gigante em movimento, movido a tijolo e cimento, precisa de arroz e feijão. Quem tem a comida na mesa, que agradeça sempre a grandeza de cada pedaço de pão. Agradeça Clemente que leva a semente em seu embornal, Zezé e o penoso balé de pisar no cacau, Maria que amanhece o dia lá no milharal, Joana que ama na cama do canavial, João que carrega a esperança em seu caminhão pra capital. Lembrar do Brasil sem pensar no sertão, é como negar o alicerce de uma construção. Amar o Brasil sem louvar o sertão, é dar um tiro no escuro. Errar no futuro da nossa nação. Esse gigante em movimento, movido a tijolo e cimento, precisa de arroz e feijão. Quem tem a comida na mesa, que agradeça sempre a grandeza de cada pedaço de pão. Agradeça Tião que conduz a boiada do pasto ao grotão, Quitéria que colhe miséria quando não chove no chão. Pereira que grita na feira o valor do pregão. Zé Coco, viola, rabeca, folia e canção. Zé Coco, viola, rabeca, folia e canção. Amar o Brasil é fazer do sertão a capital". (LEE, 2020)

Os dados públicos sobre as condições de vida da população apontam que a vulnerabilidade não é democrática e isto significa que 'quem tem a comida na mesa, que agradeça sempre a grandeza de cada pedaço de pão'. Neste sentido, é fundamental ampliar as práticas de solidariedade para o 'João que carrega a esperança em seu caminhão pra capital' e para a 'Quitéria que colhe miséria quando não chove no chão'. Reconhecer que a vulnerabilidade não é democrática é elaborar estratégias públicas para salvar as vidas do conjunto populacional que segue sendo deixado para trás, em outras palavras, é salvar a vida de Clementes, Zezés, Marias, Joanas, Joões, Tioões, Quitérias, Pereiras e Zés Coco. E a resposta pública de enfrentamento à pandemia do coronavírus no Brasil está longe de conseguir responder esta missão fundamental.

Referências

AGÊNCIA BRASIL. Moradores de favelas relatam desabastecimento e medo de covid-19. Agência Brasil, 2020. Disponível em: https://agenciabrasil.ebc.com.br/saude/noticia/2020-04/moradores-de-favelas-relatam-desabastecimento-e-medo-de-covid-19 . Acessado em: 09/04/2020.

BUSS, Paulo; PELEGRINI, Alberto. A Saúde e seus determinantes sociais. Physis: Rev Saúde Coletiva, Rio de Janeiro. 17(1):77-93.

CASA FLUMINENSE. Quartos com mais de 3 pessoas e a realidade de 300 mil casas na região metropolitana do Rio. Disponível em: https://casafluminense.org.br/quartos-com-mais-de-3-pessoas-e-a-realidade-de-300-mil-casas-na-regiao-metropolitana-do-rio/ . Acessado em: 09/04/2020.

CNS. Saúde perdeu R$ 20 bilhões em 2019 por causa da EC 95/2016. Disponível em: http://www.conselho.saude.gov.br/ultimas-noticias-cns/1044-saude-perdeu-r-20-bilhoes-em-2019-por-causa-da-ec-95-2016 . Acessado em: 09/04/2020.

IBGE. Censo IBGE 2010, Rio de Janeiro, 2011. Disponível: https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/periodicos/92/cd_2010_aglomerados_subnormais.pdf . Acessado em: 09/04/2020.

LEE, Vander. Caetano. Do Brasil. Disponível em: https://www.letras.mus.br/vander-lee/546154/. Acessado em: 09/04/2020.

ONU. COMPARTILHANDO RESPONSABILIDADE, SOLIDARIEDADE GLOBAL: Respondendo os impactos socioeconômicos do COVID-19. Disponível: https://unsdg.un.org/resources/shared-responsibility-global-solidarity-responding-socio-economic-impacts-covid-19 . Acessado em: 09/04/2020.

________. Para cada dólar investido em água e saneamento, economiza-se 4,3 dólares em saúde global. Disponível: https://nacoesunidas.org/oms-para-cada-dolar-investido-em-agua-e-saneamento-economiza-se-43-dolares-em-saude-global/. Acessado em: 09/04/2020.

UNICEF. Lavar as mãos com sabão - fundamental na luta contra o coronavírus - está "fora de alcance" para bilhões. Disponível: https://www.unicef.org/brazil/comunicados-de-imprensa/lavar-maos-com-sabao-fundamental-contra-coronavirus-fora-de-alcance-de-bilhoes . Acessado: 09/04/2020.